Angaben zur Person

Daten der zu pflegenden Person

Kontakt

Hiermit bevollmächtige ich,
die Firma
CMS – Care & Medical Solutions GmbH Mottmannstraße 1–3, 53840 Troisdorf
zur Durchführung folgender Handlungen in meinem Namen:
1. den Antrag auf Kostenübernahme für Pflegehilfsmittel zum Verbrauch gemäß § 40 Abs. 2 SGB XI bei meiner Pflegekasse zu stellen,
2. sämtliche mit dem Antrag verbundenen Schreiben, Bewilligungen oder Ablehnungen der Pflegekasse direkt entgegenzunehmen,
3. die genehmigten Pflegehilfsmittel unmittelbar mit meiner Pflegekasse abzurechnen.
 
Ich erkläre mich ausdrücklich damit einverstanden, dass die Pflegekasse der CMS – Care & Medical Solutions GmbH alle für die Abwicklung erforderlichen Informationen und Bescheide übermittelt.
Ich bestätige, dass die beantragten Pflegehilfsmittel ausschließlich für meinen persönlichen Pflegebedarf im häuslichen Umfeld bestimmt sind.
Diese Vollmacht und Abtretungserklärung gilt bis auf Widerruf.

Angaben zur Kostenübernahme